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说明：
1、申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。
2、申请人应如实填写本人的实际情况。
3、请按照栏目要求认真填写，或在适当的内点选。
注意：以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。

申请人基本情况

姓名：

性别：男女

出生年月：

民族：

身份证号码：

户籍所在地：

住宅电话：

工作单位：

邮政编码：

文化程度：

身体状况：

人群类别：

是否曾申请过法律援助：

申请编号：

申请人在申请事项中的法律地位：

民事（行政、仲裁）：

刑事：

申请法律援助方式：

申请法律援助事项案由：

申请事项法律状态：

申请法律援助的案情理由概述：

其他情况说明：

申请人家庭月收入情况：无收入职业收入(含离退休金) 元

救济金元其它元月均收入：元

年度总收入元

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